婚姻状况

民族

籍贯

政治面貌

健康状况

最高学历

身份证号

联系电话

电子邮箱

参加工作时间

目前从

事专业

从事本专业年限

取得何种执业资格及取得时间（并附复印件）

主要

学历

起止年月

毕业学校及专业

主要

工作

经历

起止年月

工作单位名称

职务或职称

外语水平

进修内容与要求

本人政治表现

选送单位意见

                                盖章

                                年 月 日

接受单位意见

                                盖章

                                年 月 日

备注

一、选送单位须知：根据《医疗事故处理条例》，凡到我院进修学习的人员在进修学习期间如发生任何医疗事故，选送单位及其个人承担相应责任。

二、交此申请表时请提交以下资料：

1、身份证复印件1份（正反面复印在一面纸上）

2、毕业证复印件1份（最高学历）

3、职称证复印件1份

4、执业资格证书复印件1份（复印有照片、证书编码、公章、基本信息、专业信息等内容的页面，复印在一面纸上）

5、执业证书复印件1份（复印有照片、证书编码、公章、基本信息、执业信息、变更注册信息等内容的页面，复印在一面纸上）

6、申请表及以上复印件请用A4纸打印或复印，并加盖选送医院公章。

7、宜昌市妇幼保健院科教科联系电话：0717-6470225。