进修科目:
进修期限:
姓 名:
选送单位:
邮政编码:
申请时间:
宜昌市妇幼保健院印制
姓名 | 性别 | 年龄 | ||||||||||||
婚姻状况 | 民族 | 籍贯 | ||||||||||||
政治面貌 | 健康状况 | 最高学历 | ||||||||||||
身份证号 | ||||||||||||||
联系电话 | 电子邮箱 | |||||||||||||
参加工作时间 | 目前从 事专业 | 从事本专业年限 | ||||||||||||
取得何种执业资格及取得时间(并附复印件) | ||||||||||||||
主要 学历 | 起止年月 | 毕业学校及专业 | ||||||||||||
主要 工作 经历 | 起止年月 | 工作单位名称 | 职务或职称 | |||||||||||
现有业务技术水平 | |
外语水平 | |
进修内容与要求 | |
本人政治表现 | |
选送单位意见 |
盖章 年 月 日 |
接受单位意见 |
盖章 年 月 日 |
备注 | 一、选送单位须知:根据《医疗事故处理条例》,凡到我院进修学习的人员在进修学习期间如发生任何医疗事故,选送单位及其个人承担相应责任。 二、交此申请表时请提交以下资料: 1、身份证复印件1份(正反面复印在一面纸上) 2、毕业证复印件1份(最高学历) 3、职称证复印件1份 4、执业资格证书复印件1份(复印有照片、证书编码、公章、基本信息、专业信息等内容的页面,复印在一面纸上) 5、执业证书复印件1份(复印有照片、证书编码、公章、基本信息、执业信息、变更注册信息等内容的页面,复印在一面纸上) 6、申请表及以上复印件请用A4纸打印或复印,并加盖选送医院公章。 7、宜昌市妇幼保健院科教科联系电话:0717-6470225。 |