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城乡居民医疗保险特殊慢性疾病门诊政策

分类:
医院动态
作者:
慎先萍
来源:
医保办
2018/12/25 11:51
浏览量
【摘要】:
根据《宜昌市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办将35种疾病纳入城乡居民医疗保险特殊慢性疾病门诊管理。

 

   根据《宜昌市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办将35种疾病纳入城乡居民医疗保险特殊慢性疾病门诊管理。

(一)病种范围(35种)。高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肺结核、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤保守治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症。

(二)保障水平。在一个保险年度内,一般参保居民因门诊特殊慢性病发生符合规定的医疗费用,城乡居民基本医疗统筹基金支付50%(器官移植术后门诊抗排异治疗支付60%、慢性肾功能衰竭透析按比例分段支付);在一个保险年度内,门诊特殊慢性病医疗费与住院医疗费合并计算,执行基金最高支付限额。

(三)申请评审认定。

1.一般疾病25种符合门诊特殊慢性病病种范围的参保患者集中每年5月、11月向我院医保办提出申请并提交符合规定的证明资料,医保办向参保县市区上交资料,医疗保险经办机构每年6月、12月集中组织相关专家进行评审(必要时进行体检),符合标准的纳入门诊慢性病治疗管理范围。

2. 恶性肿瘤保守治疗、重性精神病、肺结核、慢性重型肝炎抗病毒治疗患者提出申请后,医院负责组织本院专家初审,并将符合标准的申办资料于当月25日之前汇总报参保患者所属辖区的医疗保险经办机构,初审符合标准的人员次月可先行享受待遇。

3.血友病、脑血管病致瘫、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症患者提出申请时,需一并提供经治医院出具的治疗方案、费用明细及收费标准,由医院组织本院专家初审,并将符合标准的申办资料汇总后报参保患者所属辖区的医疗保险经办机构,初审符合标准的人员可先行享受待遇。

(四)门诊就医管理。符合准入标准的门诊特殊慢性病患者按《宜昌市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》(另行制定)有关规定实行“定点、定额、定项、定量”管理。

 

我院常见门诊特殊慢性病病种准入标准、定额标准及药品、诊疗限定范围

序号

病种名称

准入标准

月定额标准

限定范围

期限

1

脑瘫

0-6岁患儿确诊脑瘫需进行门诊康复治疗

1000

康复训练

待遇到6岁停止支付

2

孤独症

3-6岁患儿确诊孤独症需进行门诊康复治疗

1000

康复训练

待遇到6岁停止支付

3

苯丙酮尿症

0-18岁患儿确诊苯丙酮尿症的

2500

相关药物和检查

待遇到18岁停止支付

4

青少年生长激素缺乏症

年龄小于18岁,诊断明诊,骨骺线未闭合,需使用生长激素。

(年龄+1)乘以800

生长激素

 

一年

5

支气管哮喘

1、反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关

2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气音延长。

3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解

4、除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽

5、临床表现不典型者应有下列三项中至少一项阳性:①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性;③昼夜PEF变异率≥20% 

具备1、2、3、4项或4、5项,且近一年内因本病门诊或住院治疗3次(需提供相应门诊病历或出院记录)

200

1、糖皮质激素

2、支气管舒张剂(β2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂、茶碱类或上述药品复合制剂)

3、白三烯受体拮抗剂、抗组胺药物

4、全身用抗菌药物

5、呼吸系统药物

3年

 

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