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医保病员住院须知

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【摘要】:
一、城区医保:1.办理入院手续时请主动出示并读取社保卡信息(生育交纳生育卡或生育服务证),若当时未带卡,可先入住进行治疗,但必须在三日内补读社保卡,超时不予享受医保待遇。2.住院期间预交款按交1千元用2千元比例预交,出院结算时多退少补。经确诊不属医保报销病种者,即为全额自费结算。3.城区医保患者出院当日,先在病区护士站拿“出院记录”并交到医保办,等待或预约结算时间。4.特别提示:城区医保一般预约三

一、 城区医保:
1. 办理入院手续时请主动出示并读取社保卡信息(生育交纳生育卡或生育服务证),若当时未带卡,可先入住进行治疗,但必须在三日内补读社保卡,超时不予享受医保待遇。
2. 住院期间预交款按交1千元用2千元比例预交,出院结算时多退少补。经确诊不属医保报销病种者,即为全额自费结算。
3. 城区医保患者出院当日,先在病区护士站拿“出院记录”并交到医保办,等待或预约结算时间。
4. 特别提示:城区医保一般预约三日内结算(携带预收款收据及社保卡、双休及节假日顺延),若因个人原因不及时结算,导致再次入院不能读卡和医疗待遇问题概由本人负责;若需使用卡上金额,请事先告知医保办工作人员。


二、城区居民医保:
1. 办理入院手续时应出示《社会保险证》或《宜昌市城镇居民(学生)医疗保险卡》(生育交纳生育服务证)。
2. 住院期间预交款按交1千元用1千5百元比例预交,出院结算多退少补。经确诊不属医保报销病种者,即为全额自费结算。
3. 城区居民医保出院当日,先在病区护士站拿“出院记录”并交到医保办,等待或预约结算时间。
4. 特别提示:城区居民医保一般预约三日内结算(携带预收款收据、双休及节假日顺延),若因个人原因不及时结算,导致再次入院不能读卡和医疗待遇问题概由本人负责。


三、 县(市)区医保:
夷陵区、宜都市、枝江市、当阳市、远安县、兴山县、秭归县、长阳县、五峰县、巴东县医保患者在办理入院手续时交纳本人医疗证(卡)和县(市)区医保局签发的《转诊单》(异地居住医保患者交异地就医单);二者齐全住院期间预交款按城区医保一样预交并享受医保待遇。出院当日先在病区护士站拿“出院记录、诊断证明”并交到医保办,等待或预约结算(除双休和网络问题外,当天出院当天结算,宜都职工及居民医保、秭归居民医保需交纳身份证或户口复印件)。


四、神农架林区医保(含林业管理局医保):
1. 办理入院手续时交纳本人“医保卡”、身份证、退休证和林区医保局签发的《转诊单》以及当年前一次住院医疗结算表,资料齐全住院期间预交款按宜昌城区医保一样预交并享受医保待遇,出院时结清个人支付额。
2. 在办理入院手续时,有“医保卡、身份证、退休证”,缺《转诊单》的可到医保办咨询、补办或进行传真,补齐有关手续。
3.出院当日先在病区护士站拿“出院记录、诊断证明”并交到医保办,等待或预约结算(除双休和网络问题外,当天出院当天结算)。


五、外地外省医保、在宜的系统或单位医保、在宜居住的台胞、商业保险医疗,住院期间100%交费和结算,出院时到医保办办理必备的报账资料,回原籍或保险公司报账。


六、新型农村合作医疗:
1、兴山县、当阳市、宜都市、五峰县、远安县、秭归县、枝江市、夷陵区、点军区、神农架林区新型农村合作医疗患者在办理入院手续时请主动出示合作医疗证(卡)、县(市)区新农合办公室签发的《转诊单》;长阳县农合患者只需出示合作医疗证(卡),勿需办理转诊。住院期间预交款按交1千元用1千2百元比例预交,出院当日先在病区护士站拿“出院记录、诊断证明”并交到医保办(需交纳身份证或户口复印件,除网络问题外,当天出院当天直补结算)。报销政策依据各县(市)区规定执行。
2、 猇亭、伍家、西陵、东山开发区新型农村合作医疗患者在办理入院手续时主动出示合作医疗证(卡)或《转诊单》,住院期间100%交费和结算。出院时到医保办办理必备的报账资料,回原籍报账。
※医保患者起付标准:
1.城区医保:年度内第一次住院医疗起付标准800元;第二次住院医疗起付标准400元;第三次住院医疗起付标准200元。
2.城区居民医保:年度内第一次住院医疗起付标准500元;第二次及以上住院医疗起付标准250元。
3. 县(市)区医保患者起付标准:均按县(市)区医保局通知标准执行。
※医保患者住院医疗封顶线:
1. 城区医保2010年封顶线为77332元,政策调整后按新标准执行,超过封顶线的部分进入大病险种报销。
2. 城区居民医保2010年封顶线为80000元,政策调整后按新标准执行;
3. 县(市)区医保封顶线均按县(市)区医保局通知执行。
※医保政策与管理:
一、报销病种目录:职工医保按《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》和宜人社发[2010]70号文件973个病种执行(即原《标准》855个病种+增加入院病种124个,删除病种6个,)。居民医保按《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》和宜劳社发[2009]110号文件新增《少年儿童医疗保险增补病种目录》50个病种执行,二者共计1023个病种。
二、报销药品目录:按2010年版《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和宜劳社发【2008】70号文新增《城镇居民基本医疗保险儿童用药目录》执行。农村合作医疗患者的用药遵循湖北省卫生厅鄂卫发[2008]81号文印发《湖北省新型农村合作医疗基本药物目录(第三版)》所列药品。
三、检查、治疗收费目录:根据病种、病情指征和医疗原则进行治疗。其检查(治疗)收费按照2006版《宜昌市医疗服务(价格)收费标准》执行。
四、基本医疗主要报销比例:
甲类药品报销85%;甲类检查(治疗)项目报销85%;
乙类药品(最小剂量)单价在100元以下的报销80%;
乙类药品(最小剂量)单价在100元以上的报销70%;
乙类检查(治疗)项目单价在300元以下的报销80%;
乙类检查(治疗)项目单价在300元以上的报销70%;
床位费每天报销标准25元;离休床位费每天报销标准50元,县(市)区按县(市)区医保局通知执行。
五、 居民医保(含低保)主要报销比例:
起付标准以上的甲类药品、一般诊疗项目、一般服务项目、一般设施费用医疗保险基金支付55%;起付标准以上的乙类药品、特殊诊疗项目、特殊服务项目、特殊设施费用医疗保险基金支付45%;甲乙类以外的项目全额自费。
六、 生育保险:生育医疗费定额标准:顺产2300元、难产2500元、剖宫产3300元。生育合并疾病的生育按定额在医院结账,疾病医疗费用凭发票和费用明细清单(医保办打印)到劳动局报销。
七、 工伤合并疾病:工伤发生的费用在医院结账,疾病医疗费用凭发票和费用明细清单(医保办打印)到劳动局报销。
八、 包干病种:城镇职工医保单病种住院费用定额标准
疾病名称 定额标准 疾病名称 定额标准
胆囊结石手术 4600 急性阑尾炎手术 3200
肺炎 2400 血吸虫 3000
腰椎间盘突出症 单节段手术 4500 卵巢囊肿手术 4000
保守治疗 2200 混合痔手术(含pph术 3300
小针刀治疗 2300 泌尿系结石手术 3500
单节介入术 3500 白内障手术 单眼 3500
子宫肌瘤手术 4300 双眼 7000

九、 医疗保险基金不予支付的病种费用:
1. 自杀、自残的;
2. 实施斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为而致病的;
3. 交通事故、意外伤害、医疗事故等按有关规定由责任方承担;
4. 生育(参加生育险种的除外);
5. 病种不符合《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》的;
6. 按有关规定不予支付的其他费用(如:甲乙类以外的项目、会诊费、空调费、取暖费、营养费、陪护费及生活用品等)。
十、多种医疗待遇对象的处理:
一个自然人既有医保,又有农村合作医疗或享受低保又有居民医保情形的,按最高层次待遇享受(即享受一种待遇)。
十一.医保管理:
1.患者住院期间,管床医生应根据病情和医疗行为规范,尽量使用甲、乙类药品,甲、乙类服务项目,甲、乙类检查(治疗)项目,甲乙类耗材和服务设施。
2.因病情特殊,紧急抢救确需使用甲、乙类以外的药品检查治疗项目时,必须与患者或家属沟通,征得同意并履行签字手续。
3.出院口服带药量:急性病7天,慢性病14天,全程总量控制。无论何种原因,针剂一律不准带出院自行注射,不得开具复查复检单。
4.基本医疗、居民医保实行“双向转诊”制度,凡转入或自行来我院治疗的患者,经治疗病情稳定和恢复期治疗的,应转入社区治疗或出院。因病情特殊需转上级医院治疗的应及时转诊,转入定点医院为:省人民医院、同济医院、协和医院。
十二、职工严重慢性病、居民大病门诊相关政策:
1、职工严重慢性病、居民大病门诊定额种类及月定额标准
城镇职工严重慢性病种类 月定额标准(元) 城镇居民大病门诊种类 月定额标准(元)
严重糖尿病 264    
严重高血压 228    
慢性阻塞性肺病 204    
肺源性心脏病 144    
慢性心功能不全 204    
脑血管病致瘫(半年期) 240    
系统性红斑狼疮 264 系统性红斑狼疮 220
精神病 优抚医院办理
再生障碍性贫血 264 再生障碍性贫血 220
恶性肿瘤 408 恶性肿瘤 340
帕金森氏综合症 264 帕金森氏综合症 220
器官移植抗排斥治疗   器官移植抗排斥治疗 4000
慢性肾功能不全尿毒症期   慢性肾功能不全尿毒症期 3000
血友病 400 血友病 400
类风湿关节炎 264    
干燥综合症征 264 腺性膀胱炎(夷陵区) 408
系统性硬化病 264 冠心病支架植入术后的抗凝治疗(夷陵区) 264(≤一年)
2.申报资料:提供近期出院小结、本人社保卡、身份证复印件各一份、近期彩照1张及所申报病程近半年的诊治资料在申报时间内到医保办慢性病门诊办理申报手续,待市医保处专家评审通过后,进行治疗。
3、费用报销:符合规定的费用,城镇职工报销月费用定额内的75%,自费25%;器官移植后抗排斥治疗报销80%,自费20%;慢性肾功能不全(尿毒症)透析费报销90%,自费10%,药品报销80%,自费20%。城镇居民报销月费用定额内的50%,自费50%。如果住院,则不能与门诊同时享受待遇。
4.县(市)区医保慢性病门诊治疗由县(市)区医保局组织实施(部分县(市)
区委托我院实施的除外)。

若有疑问可前往医院医保办进行咨询。
咨询电话:6481953 6482392
慢性病门诊电话:6486535


 

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